<교육신청서>

서울 2014 - 1 -

취약계층 발달장애인을 위한 공공후견인 교육 신청서

	(사)서울특별시지적장애인복지협회
	서울지적장애인자립지원센터

일반

사항

① 성명

② 주민등록번호

③ 연락처

④ E-mail

⑤ 주소

⑥ 회원여부

❏예(소속지부 :                       )  ❏아니오

⑦ 기관추천여부

❏예(추천기관명 :                     )  ❏아니오

최종

학력

입학년월

졸업년월

출신교 및 전공

비고

사회활동경력

(직장 등)

기간

기관명

주요업무

사회공헌경력

(자원

봉사 등)

기간

활동처

활동내용

붙임

서류

1. 개인정보제공 동의서 1부.

본인은 「취약계층 발달장애인을 위한 공공후견인 양성 교육」에 성실히 참석할 것이며, 교육시간 100% 미준수시(지각, 중간퇴실 등) 수료증 발급 불가 및 보수교육 미이수 처리됨을 인지하고, 범죄사실 조회 등의 결격사유 발생 시 그에 따른 불이익을 감수하겠습니다.

※ 위 내용을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 따라 교육에 참석하겠습니다.

2014 년        월        일

신청인 :              (서명 또는 날인)

사)한국지적장애인복지협회

서울지적장애인자립지원센터장  귀하

※ 신청방법

① 위의 양식에 따라 작성하신 후 붙임 서류와 함께 서울지적장애인자립지원센터로 이메일 및 팩스를 통하여 발송하여 주시기 바랍니다. (E-mail :  ilsupport@hanmail.net , Fax : 2651-0806)

② 수강료 입금  ※ 교육신청 접수 완료 후, 간단한 심사를 거쳐 개별 연락 안내 예정

③ 주의사항 : 교육 실시 3일 전에 취소 신청 하였을 경우에만 100% 수강료 환불 가능합니다.

※ 기타 문의 서울지적장애인자립지원센터(Tel : 02)2654-0803 담당자 : 정다운)

<개인정보제공 동의서>

취약계층 발달장애인을 위한 공공후견인 교육

개인정보제공 동의서

사업참여자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )

한국지적장애인복지협회는 취약계층 발달장애인을 위한 공공후견인 교육․지원사업의 원활한 수행을 위하여 개인정보보호법 제15조에 따라  예비후견인의 정보를 수집․보유․활용할 예정입니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적

- 취약계층 발달장애인을 위한 공공후견인 교육․지원사업 관련, 교육신청을 위하여 예비후견인의 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 서비스 이용자의 개인식별정보(성명, 주민번호, 연령, 주소 및 연락처), 소득수준, 장애유형 및 장애의 정도 등 예비후견인 양성에 영향을 미칠 수 있는 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 본 교육 이수 및 후견심판청구 기간 중 보존될 수 있습니다.

4. 기타

- 수집된 정보는 보건복지부로부터 지정받아 「취약계층 발달장애인을 위한 공공후견인 교육․지원사업」을 수행할 한국지적장애인복지협회에 제공될 예정임을 알려드립니다.

「개인정보보호법」,「동법 시행령」,「동법 시행규칙」에 의거

본인의 개인정보를 위와 같이 수집․이용하는 데 동의합니다.

2014년   월   일

참가자 성명 :                       (인)

* 참가자는 상기 정보의 제공을 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 본 교육 참여에 제약이 있을 수 있습니다.